oleh Anna Claire Vollers, garis negara bagian
21 Oktober 2024
HUNTSVILLE, Ala. — Libby dan Andrew Potter biasanya mengabaikan banyaknya iklan Medicare Advantage yang masuk ke kotak surat di rumah mereka di Huntsville, Alabama, setiap musim gugur saat periode pendaftaran terbuka Medicare dimulai.
Libby, pensiunan pustakawan sekolah menengah, memiliki asuransi kesehatan yang dianggapnya baik melalui program kesehatan pegawai negara. Andrew memiliki asuransi melalui pekerjaannya sebagai profesor universitas dan berencana untuk bergabung dengan asuransi Libby ketika dia pensiun tahun depan.
Namun tahun ini, beberapa hari sebelum pendaftaran terbuka dimulai, sepucuk surat tiba dari UnitedHealthcare, memberitahukan keluarga Potter bahwa sistem rumah sakit terbesar di kawasan itu tidak lagi dipertimbangkan dalam jaringan untuk rencana Medicare Advantage Libby.
Keluarga Potter menghabiskan beberapa minggu berikutnya dengan rasa khawatir dan tidak yakin apa yang harus dilakukan. Rasanya luar biasa bahwa 14 rumah sakit di wilayah tersebut, termasuk satu-satunya pusat trauma Tingkat 1 di wilayah tersebut, tiba-tiba menjadi jauh lebih mahal.
“Kami sangat berhati-hati saat naik dan turun tangga,” canda Libby.
Medicare adalah program asuransi kesehatan federal untuk orang berusia di atas 65 tahun dan penyandang disabilitas tertentu. Medicare Advantage adalah versi Medicare yang dijalankan oleh perusahaan asuransi swasta yang menjalin kontrak dengan pemerintah. Paket ini biasanya menawarkan manfaat tambahan, seperti perlindungan gigi, penglihatan, dan obat resep, yang tidak termasuk dalam Medicare tradisional. Lebih dari setengahnya penerima manfaat Medicare yang memenuhi syarat kini mendapatkan perlindungan mereka melalui paket Medicare Advantage swasta.
Namun tahun ini, saat musim pendaftaran terbuka Medicare dimulai, lebih dari 1 juta pasien harus membeli asuransi kesehatan baru. Menghadapi tekanan peraturan keuangan dan federal, banyak perusahaan asuransi menarik rencana Medicare Advantage mereka dari kabupaten dan negara bagian yang mereka anggap tidak menguntungkan. Sementara itu, sistem kesehatan besar di negara bagian termasuk Alabama, Minnesota dan Vermont telah memutuskan hubungan dengan beberapa rencana Medicare Advantage.
Situasi ini mengkhawatirkan regulator asuransi negara, yang menjawab pertanyaan dari orang lanjut usia yang khawatir tentang rumah sakit mereka dan dokter yang menarik diri dari rencana Medicare Advantage mereka. Bulan lalu, Asosiasi Komisaris Asuransi Nasional mengirimkan sebuah surat ke Pusat Layanan Medicare & Medicaid federal untuk meminta panduan.
“Penerima manfaat dihadapkan pada pilihan untuk membayar peningkatan biaya di luar jaringan atau menjadwalkan ulang layanan medis yang mereka butuhkan dengan penyedia layanan lain yang mungkin tidak segera tersedia,” tulis kelompok komisaris asuransi. “Penundaan akses terhadap layanan medis yang diperlukan kemungkinan besar akan menimbulkan kerugian.”
Keluarga Potter akhirnya mengetahui bahwa pembayaran bersama Libby di rumah sakit akan tetap sama, baik rumah sakit tersebut berada dalam jaringan untuk rencana Medicare Advantage para pendidik negara bagian atau tidak. Namun mereka yang memiliki paket UnitedHealthcare Medicare Advantage lainnya harus membayar lebih — atau mencari paket lain.
“Ketika sebuah kontrak keluar dari pasar, hal itu dapat mengancam kelangsungan layanan dan akses terhadap layanan,” kata Dr. Amal Trivedi, profesor layanan kesehatan, kebijakan dan praktik di Brown University School of Public Health. “Penerima manfaat harus memilih program baru, dan masing-masing program ini akan memiliki struktur manfaat yang berbeda, jaringan penyedia yang berbeda, kebijakan otorisasi sebelumnya yang berbeda, dan formulasi (obat resep) yang berbeda.
“Kekhawatirannya adalah hal ini akan berdampak pada biaya yang mereka keluarkan, membuat mereka terkena pengeluaran yang sangat besar, atau mengganggu akses mereka terhadap layanan kesehatan.”
Bagaimana kita sampai di sini
Raksasa asuransi seperti UnitedHealthcare telah secara agresif mendorong pendaftaran dalam rencana Medicare Advantage mereka selama beberapa tahun terakhir, memikat pelanggan dengan fasilitas dan bonus yang tidak tersedia melalui Medicare tradisional. Paket ini cenderung memiliki premi bulanan yang rendah atau bahkan tidak ada sama sekali dan menawarkan manfaat tambahan seperti perlindungan penglihatan dan gigi, keanggotaan gym, transportasi ke janji temu medis, dan bahkan kartu debit untuk persediaan medis.
Dan sederhananya: Mereka memberikan perlindungan bagi seluruh orang dalam satu paket, tidak seperti Medicare tradisional, yang mana orang harus mendapatkan perlindungan obat resep dan perlindungan tambahan secara terpisah.
Namun ada trade-off. Paket Medicare Advantage seringkali memiliki jaringan rumah sakit dan dokter yang terbatas. Dan meskipun preminya biasanya rendah, pendaftar bisa saja tertarik membayar lebih banyak dalam jangka panjang dalam pembayaran dan pengurangan jika mereka menderita penyakit serius.
Program Medicare Advantage juga demikian lebih mungkin terjadi dibandingkan Medicare tradisional memerlukan izin sebelumnya untuk rawat inap di rumah sakit dan layanan berbiaya tinggi lainnya. Persyaratan otorisasi sebelumnya dari rencana tersebut telah mendorong peningkatan pengawasan dalam beberapa tahun terakhir. Investigasi kongres yang dilakukan oleh staf Senat Partai Demokrat yang dirilis bulan ini, misalnya, menemukan bahwa perusahaan asuransi Medicare Advantage terbesar di AS menolak seperempat dari semua permintaan otorisasi sebelumnya untuk perawatan pasca akut di panti jompo, rumah sakit rehabilitasi dan perawatan jangka panjang.
Medicare Advantage populer di kalangan perusahaan besar, banyak di antaranya menggeser pensiunan usia Medicare mereka ke dalam rencana-rencana ini. Dan sebagian besar negara bagian menawarkan rencana Medicare Advantage kepada pensiunan pegawai negeri; di 13 negara bagian, itu satu-satunya pilihan. Di beberapa dari 13 negara bagian tersebut, pensiunan kehilangan tunjangan kesehatan mereka selamanya jika mereka memilih perlindungan di bawah Medicare tradisional.
Bendahara Carolina Utara Dale Folwell, yang kantornya mengelola rencana kesehatan negara bagian, mengatakan bahwa rencana Medicare Advantage sangat populer.
“Apa yang kami dengar dari para pensiunan kami adalah mereka bersyukur dan bahagia mendapatkan tawaran yang luar biasa sebagai hasil dari tunjangan pensiun mereka,” kata politisi Partai Republik itu. “Itulah sebabnya hampir 89% pensiunan kami yang berusia di atas 65 tahun telah memanfaatkan produk (Medicare Advantage) yang kami tawarkan kepada mereka.”
Perusahaan asuransi mundur
Tahun ini, segelintir raksasa asuransi yang mendominasi pasar Medicare Advantage mengatakan mereka mengurangi atau menghilangkan rencana, untuk melepaskan anggota dan meningkatkan keuntungan yang merosot. Mereka menyalahkan perubahan federal baru pada penggantian biaya mereka, termasuk potongan kecil untuk pembayaran pokok merekadan mengatakan bahwa pasien menggunakan lebih banyak layanan dan manfaat medis daripada yang mereka perkirakan.
Meskipun sebagian besar perusahaan belum merilis data mengenai negara-negara tertentu di mana mereka melakukan pemotongan, rencana tersebut dilaporkan ditutup di negara-negara seperti Alabama, Massachusetts, Missouri, New Hampshire, Meksiko Baru, Texas Dan Vermontmempengaruhi ratusan ribu orang dewasa lanjut usia. Para ahli mengatakan alasan mengapa suatu perusahaan mungkin menganggap pasar tertentu tidak menguntungkan sangatlah kompleks, namun dapat mencakup demografi, ketersediaan penyedia, dan rencana yang sudah ada di pasar.
“Industri secara umum akan mengurangi manfaat dan dalam beberapa kasus secara signifikan, dan keluar dari negara-negara tertentu yang tidak menguntungkan,” mantan Presiden Aetna Brian Kane mengatakan kepada pemegang saham pada panggilan pendapatan pada bulan Mei, sebelum dia meninggalkan posisinya. Aetna, anak perusahaan CVS Health, adalah perusahaan asuransi Medicare Advantage terbesar ketiga di negara ini. “Saya pikir ini adalah masalah industri dan saya pikir ini jelas merupakan fokus Aetna juga.”
Para eksekutif di CVS Health, perusahaan induk Aetna, mengatakan kepada pemegang saham bahwa prioritas program Medicare Advantage adalah meningkatkan margin keuntungan daripada meningkatkan jumlah pendaftar.
Mereka belum mengumumkan secara terbuka negara mana yang akan kehilangan rencana Medicare Advantage, namun mencatat bahwa perubahan mereka bisa saja kehilangan rencana tersebut mendorong keluar 10% dari keanggotaan merekayang berarti hingga 420.000 pasien terpaksa harus membeli paket yang berbeda.
Rencana dibatalkan
Bahkan dengan penurunan jumlah rencana yang tersedia tahun depan, “masih banyak rencana dan masyarakat mempunyai banyak pilihan,” kata Jeannie Fuglesten Biniek, direktur asosiasi program kebijakan Medicare di KFF, sebuah organisasi penelitian kebijakan kesehatan . Tahun depan, rata-rata penerima manfaat Medicare akan memiliki akses ke 34 paket Medicare Advantage yang mencakup cakupan obat, turun dari 36 paket tahun ini, katanya.
Namun rata-rata tersebut menutupi variasi yang luas di seluruh negara bagian dan bahkan kabupaten dalam jumlah rencana yang tersedia.
“Ada beberapa kabupaten, lebih banyak dibandingkan tahun-tahun sebelumnya, di mana semua rencana Medicare Advantage sudah tidak berlaku dan sebagian besar wilayah tersebut tampaknya merupakan wilayah pedesaan,” kata Fuglesten Biniek. “Kita berbicara tentang empat puluh kabupaten dari 3.000 kabupaten. Bagi penduduk di negara-negara tersebut, hal ini penting, namun secara keseluruhan, jumlahnya lebih kecil.”
Para ahli mengatakan belum ada cukup data yang tersedia untuk mengetahui apakah rencana keluarnya terkonsentrasi di negara bagian atau kabupaten tertentu.
Tetapi penelitian telah menunjukkan bahwa rencana Medicare Advantage yang memberikan bagian yang lebih tinggi kepada penerima manfaat kulit hitam adalah lebih besar kemungkinannya untuk dihentikankata Trivedi, dari Brown University. Pendaftar kulit hitam punya lebih banyak paket Medicare Advantage yang berkualitas lebih rendah tersedia di daerah tempat tinggal mereka dibandingkan pendaftar kulit putih, penelitian menunjukkan; kontrak yang diakhiri cenderung memiliki peringkat kualitas lebih rendah.
“Konsekuensinya adalah pemutusan kontrak di Medicare Advantage tampaknya memiliki dampak yang tidak proporsional pada penerima manfaat berkulit hitam karena kontrak mereka lebih mungkin untuk diakhiri,” kata Trivedi.
A bagian yang tidak proporsional penerima manfaat Medicare Advantage adalah orang kulit hitam, Hispanik, serta penduduk Asia dan Kepulauan Pasifik. Pasien-pasien ini cenderung memiliki pendapatan yang lebih rendah dibandingkan penerima manfaat berkulit putih, dan mungkin tertarik dengan biaya awal yang lebih rendah dari rencana Medicare Advantage.
“(Perusahaan asuransi) suka membingkainya sebagai, 'Orang memilih kami karena kami hebat,'” kata Brandon Novick, asisten program di Pusat Penelitian Ekonomi dan Kebijakan. “Tetapi hal ini karena secara finansial hal ini lebih masuk akal dalam jangka pendek” bagi masyarakat dengan pendapatan terbatas.
Sementara itu, setidaknya 28 sistem kesehatan di 21 negara bagian telah berhenti menerima beberapa rencana Medicare Advantage tahun ini, menurut analisis dari Becker's Hospital Review, sebuah publikasi industri.
Sistem kesehatan menyebutkan penggantian biaya yang tertunda, persyaratan otorisasi sebelumnya yang rumit, dan tingginya tingkat penolakan klaim pasien menjadi penyebab keputusan mereka untuk membatalkan rencana Medicare Advantage. Hampir 1 dari 5 sistem kesehatan berhenti menerima satu atau lebih paket Medicare Advantages tahun lalu, menurut laporan Asosiasi Manajemen Keuangan Kesehatan.
'Pertanyaan yang sulit'
Bagi pensiunan seperti Libby dan Andrew Potter, kehilangan akses terhadap dokter dan rumah sakit tepercaya berarti harus hidup lebih lama tanpa perawatan medis yang diperlukan. Mencari dokter baru dan membuat janji temu bisa memakan waktu berbulan-bulan, terutama bagi dokter spesialis. Dan bagi lansia yang tinggal di daerah pedesaan, kehilangan jaringan rumah sakit atau dokter dapat berarti memilih antara perjalanan jauh untuk mendapatkan perawatan atau biaya yang harus dikeluarkan sendiri sangat besar.
“Ada masalah akses terhadap perawatan yang sangat penting ketika penyedia layanan tidak lagi terikat kontrak dengan paket Medicare Advantage Anda,” kata Trivedi.
Dia mengatakan banyaknya program dan perbedaan manfaat mungkin membebani orang lanjut usia.
“Untuk menyelesaikan semua permasalahan ketika seseorang juga mungkin memiliki kelemahan atau gangguan kognitif, itu adalah pertanyaan yang sangat sulit,” kata Trivedi. “Saya mempelajari kebijakan kesehatan untuk mencari nafkah dan akan sulit bagi saya untuk memilah-milah 40 pilihan berbeda.”
garis negara bagian adalah bagian dari States Newsroom, jaringan berita nirlaba yang didukung oleh hibah dan koalisi donor sebagai badan amal publik 501c(3). Stateline menjaga independensi editorial. Hubungi Editor Scott S. Greenberger untuk pertanyaan: [email protected]. Ikuti Stateline di Facebook Dan X.
